【要点】

医疗机构对患者病历资料尤其是电子病历的修改应如何正确认定

【基本案情】

张某、陈某之子张小某出生于1992年11月1日，系淄博职业学院2012级在校学生。2014年5月6日晚23时许，张小某在校内晕倒后被救护车送至周村区医院门诊急救，后医嘱患者张小某转往淄博市中心医院。2014年5月7日14时许，张小某被转院至淄博市中心医院治疗至当晚22时30分死亡。张某、陈某起诉要求赔偿各项损失947277.5元，并申请对周村区医院涉案纸质病历的真实性、原始性进行相关鉴定。在鉴定过程中，周村区医院认可部分鉴定申请内容存在涂改情况，但主张系正常修改，非篡改。张某、陈某申请对尚存争议的部分进行鉴定。鉴定结论显示纸质病历部分内容存在添加。张某、陈某另申请对周村区医院电子病历的原服务器硬盘进行数据鉴定，以鉴定张小某病历的真实性、原始性。经鉴定电子病历存在大量修改。周村区医院主张其修改系因当时急于抢救病人后进行补录和医生的习惯性保存行为，属于正常修改。本案各方均对修改后硬盘数据被覆盖，无法显示原始记录和修改内容没有异议。周村区医院对于其主张的多次修改数据的造成是因为医生习惯性的点击保存没有证据提交，表示可以通过修改时间的连续性进行判断。周村区医院申请进行医疗过错和因果关系司法鉴定。后一审法院司法鉴定中心出具《退回函》，载明：“因病历多处修改，无法完整反映原始记录情况，依据山东省高级人民法院《全省法院对外委托工作管理规定》第四十三条之规定，不予受理”。本案各方对退回结果均表示没有异议。张某、陈某主张的各项赔偿费用经确认共计733934.5元。

【裁判要旨】

山东省淄博市张店区人民法院经审理认为：由于张某、陈某对周村区医院的病历原件的真实性提出异议，因此在进行相关医疗过错及因果关系鉴定之前，需要对病历的真实性、原始性进行确认。结合两份鉴定意见书可以看出，周村区医院的病历确实存在多次修改行为。周村区医院虽主张其系对病历正常书写，但这与电子病历中单项存在多次修改记录的鉴定结论相矛盾。周村区医院主张当时急于抢救病人后补录的病历的理由，无法充分解释多次对电子病历数据修改的合法性和合理性。周村区医院从时间的连续性推断修改的正当性的主张并无事实依据。周村区医院亦无其他充分证据证实鉴定结论所显示数次修改行为的正当性，且由于原始数据被覆盖，尚无证据证明修改行为并未改变原始病历的实质内容，仅解释为医生的习惯性保存行为，无事实及法律依据。由于周村区医院不能证明其所提供病历原件的真实性和完整性，从而导致进一步的司法鉴定因缺少真实完整的鉴定材料而无法鉴定，最终无法确定周村区医院对患者张小某的诊疗行为与其死亡之间是否存在因果关系。周村区医院作为病历的制作方应当对其不能提供原始、真实的病历材料的过错承担不利的法律后果。因此，周村区医院应当就损害结果的发生承担全部赔偿责任。张某、陈某未能提供充分证据证明淄博市中心医院的诊疗行为存在过错、以及该诊疗行为与损害结果之间存在因果关系，故张某、陈某要求淄博市中心医院承担连带赔偿责任证据不足，依法不予支持。据此，一审判决：一、周村区医院赔偿张某、陈某各项费用共计733934.50元；二、驳回张某、陈某的其他诉讼请求。

周村区医院持原审答辩意见提起上诉。山东省淄博市中级人民法院认为：医疗过错和因果关系司法鉴定的前提是医方提供客观真实和准确完整的原始病历资料。在医患双方对周村区医院提供的病历资料的真实性存在争议的情况下，需要首先对涉案病历资料进行司法鉴定从而确定其是否仍具有真实性和原始性。在对涉案病历资料进行鉴定后确认病历资料存在多处修改并因此导致病历资料失去真实性和原始性的情况下，显然已无法再对医疗过错和因果关系进行司法鉴定。而周村区医院作为病历资料的制作方和保管方，其因不能提供原始真实的病历资料从而导致医疗过错和因果关系司法鉴定无法进行，其依法对此应承担不利的法律后果，即其应当对张某、陈某主张的张小某死亡的损害结果承担全部赔偿责任。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。据此，二审判决：驳回上诉，维持原判。

【法官后语】

本案作为一起典型的医疗损害责任纠纷案件，其涉及的主要问题在于医方对患者病历资料的修改应如何认定，尤其是对电子病历修改的认定问题。

在医疗损害赔偿案件的审判实践中，医方对患者病历资料存在修改也是一种经常出现的情况。医方对此通常都会辩称系正常修改，不影响病历资料的真实性和原始性，甚至会辩称病历修改与患者死亡的后果之间并不存在因果关系。但患方对此则通常持相反观点，即认为医方对病历资料的修改并非正常修改，其修改影响到了病历资料的真实性和原始性，甚至直接认为医方属于篡改病历资料并据此要求推定医方存在过错而承担责任。在这种情况下，实际是医患双方对于病历资料的真实性和原始性首先产生了争议。本案就是双方首先对周村区医院的病历资料的真实性和原始性问题产生了争议，并且其中还牵涉到了电子病历的修改问题。对于上述问题，我们还是应当结合前述的医疗损害赔偿案件中医方侵权责任的认定规则来加以正确理解和把握。

根据《侵权责任法》第54条的规定，在医疗损害侵权赔偿案件中，要确定医疗机构在案件中应否承担侵权责任，需要通过司法鉴定来确定医疗机构是否存在医疗过错、医疗过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度，即应当进行医疗过错和因果关系的司法鉴定。不过要进行医疗过错和因果关系司法鉴定，其前提是需要医方提供客观真实和准确完整的原始病历资料，毕竟原始病历资料是进行医疗过错和因果关系司法鉴定的基础条件。在医患双方对医方提供的病历资料的真实性并不存在争议的情况下，当然可以根据医方的病历资料直接进行医疗过错和因果关系的司法鉴定。但在医患双方对医方提供的病历资料的真实性存在争议的情况下，进行医疗过错和因果关系司法鉴定的基础条件无法具备，故而也无法直接进行医疗过错和因果关系司法鉴定。此时需要首先对病历资料的真实性和原始性进行确认。当然由于对病历资料真实性和原始性的确认同样涉及到医学专业知识，具有高度的专业性，不具有医学专业知识的法官对此也是无法直接作出判断的。因此对于病历资料是否具有真实性和原始性也同样需要通过相关的司法鉴定来加以确定。只有在经过相关司法鉴定确认病历资料具有真实性和原始性的情况下，才能以此为依据再进行医疗过错和因果关系司法鉴定从而对医方是否存在医疗过错、医疗过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度加以确认；否则将无法进行医疗过错和因果关系司法鉴定，进而也无法对医方是否存在医疗过错、医疗过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度加以确认。因此，病历修改虽然不会直接导致患者死亡的损害结果，但病历修改却极有可能会导致病历资料失去真实性和原始性，从而导致无法对医方是否存在医疗过错、医疗过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度进行司法鉴定。

本案中，患方即张某、陈某一方对周村区医院关于张小某的病历资料的真实性和原始性提出了异议，在此情况下显然无法直接进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，而应首先就周村区医院关于张小某的病历资料的真实性和原始性进行司法鉴定。患方即张某、陈某一方也分别申请了对涉案纸质病历的真实性和原始性进行相关鉴定和对周村区医院电子病历的原服务器硬盘进行数据鉴定，以鉴定张小某病历的真实性和原始性。根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第四条的规定，按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。而且在当前信息化加速发展和大数据时代来临的背景下，电子病历的重要性更为突显，对电子病历的保管亦应更为慎重。而经过一审两次鉴定，鉴定意见显示无论是纸质病历还是电子病历均存在多次修改的情况，尤其是电子病历存在连续多处修改和患者出院数日甚至数月后仍予修改的现象。周村区医院虽主张其对病历的修改系正常修改，但其主张的对纸质病历的正常书写与电子病历中单项存在多次修改记录的鉴定意见相矛盾；其主张当时急于抢救病人之后对病历进行补录亦无法充分解释多次对电子病历数据修改的合法性和合理性；其主张造成多次修改数据是因为医生习惯性的点击保存且这一点可从修改时间的连续性进行判断，但其对此并未提供相应证据予以证实，故其据此主张多次修改数据的正当性并无事实依据。另外本案各方均对修改后硬盘数据被覆盖而无法显示原始记录和修改内容没有异议。因此，本案中一方面周村区医院无有效证据证实鉴定意见显示的数次修改行为的正当性，另一方面因修改后硬盘数据被覆盖而无法显示原始记录和修改内容，故亦无证据证明周村区医院对病历的修改行为并未改变原始病历的实质内容。而在对病历资料进行鉴定后，周村区医院申请对其医疗行为是否存在过错和与患者死亡之间是否存在因果关系进行鉴定，一审法院司法鉴定中心因病历多处修改而无法完整反映原始记录情况而将该鉴定予以退回。因此，本案中周村区医院对死者张小某病历的修改已经导致其无法证明其病历资料的真实性和原始性，这也直接导致本案中相关的医疗过错和因果关系司法鉴定因缺少真实完整的原始鉴定材料而无法进行，最终导致无法确定周村区医院对患者张小某的诊疗行为是否存在过错以及过错与张小某的死亡结果之间是否存在因果关系。周村区医院作为病历资料的制作方和保管方，应当对其不能提供真实和原始的病历资料的过错承担不利的法律后果。当然本案中医疗机构还有一方即淄博市中心医院。张某、陈某虽要求淄博市中心医院承担连带赔偿责任，但其在本案中并未申请对淄博市中心医院的诊疗行为进行医疗过错和因果关系鉴定，即其不能提供有效证据证明淄博市中心医院的诊疗行为存在过错及诊疗行为与损害结果之间存在因果关系；另一方面周村区医院在本案中也没有申请对淄博市中心医院的诊疗行为进行医疗过错和因果关系鉴定。故淄博市中心医院在本案中承担责任显然无相应证据支持，其在本案中依法不需要承担责任。因此，本案中一、二审法院均确认周村区医院依法应当对张小某死亡的损害结果承担全部赔偿责任是正确的。